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自身疾病不属雇主责任互保赔偿责任

时间:2014-06-04 00:00 来源: 作者: 点击:

【案情介绍】

2012926日,闽XXXX船船东王某在XX办事处投保雇主责任互保,互保期限1年。2013320日,王某本人向XX办事处报案称:2013312日,他在船上从事渔船驾驶工作,因不慎滑倒,导致腰椎疼痛。14日由于痛感加剧,行走困难,入住医院检查治疗,医院诊断为腰椎间盘突出。

【本案焦点】

1.本案中,引起王某腰椎间盘突出是否因意外摔伤引起的?

2.自身疾病是否属于互保赔偿责任?

【业务分析】

本案中,理赔人员经过调查发现,该患者于14日住院治疗的医院诊断书上载明:“反复腰痛伴左下肢放射痛3月余,加重1周。源于入院前三月余无明显诱因出现腰部酸痛伴左下肢放射痛,腰腿痛与咳嗽及搬重物时明显,1周上述症状加重,导致行走困难,严重影响日常生活。医生诊查结果是:腰椎及腰间盘退变,腰23、腰45、腰51椎间盘中央型突出伴椎管狭窄症。”医院以腰椎间盘突出症让其住院手术治疗。从医院材料可以看出,王某的腰椎间盘突出症是三月余无明显诱因出现的,与其报案时所说摔倒引起的腰椎疼痛明显不符,并非意外事故造成,同时理赔人员在对王某进行询问调查时,王某自己也明确表示平时腰有酸痛,虽然受伤人员家属一直诉说是由于摔倒引起的腰椎受伤,但是其又不能提供相关的证据证明,因此我会认定该起案件王某不是因为摔倒导致腰椎受伤,而是因为自身陈旧性腰椎间盘突出,属于自身疾病。根据互保条款约定自身疾病属于互保责任免除,我会不负责赔偿。最终受伤船员家属经理赔人员的耐心解释后,同意放弃索赔。

【业务提示】

1.本案属较典型的自身疾病医疗案例。今后在处理类似案件时,理赔人员应注意:一是接到类似报案,查勘工作必须认真细致,必要时还要向当事人的主治医生咨询病因,摸清情况,是否存在带病上船,近因是意外伤害还是自身疾病,是否有骗赔行为等;二是接到会员索赔材料时,除了常规材料的审核,重点应审核医院的材料,如:疾病诊断证明、入院记录、出院记录等医生记载的内容,了解医疗费用清单内容,这些材料是判断是否属意外伤害事故的重要医学依据,也是我们正确理赔的关键依据;三是在做出拒赔决定的同时,通过细致工作,做到以理服人,化解会员不满情绪,不给协会带来不必要的纠纷或麻烦。同时,要求承保工作人员在展业过程中,加强互保条款的宣传工作,充分履行告知义务。

2.《福建省渔业互保协会雇主责任互保条款》第五条第十二款规定“由于意外事故引起旧疾复发所开支医疗费用”,属责任免除。

这里的旧疾指个人本身原有的疾病,如:高血压、糖尿病、脑梗塞、癌症等。

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