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福建省渔业互保协会理赔工作流程

时间:2014-04-02 00:00 来源: 作者: 点击:

第一条实务操作图

会员索赔——现场查勘——调查取证——损失原因确定——责任审定——赔款计算——支付赔款

第二条实务操作

㈠理赔报立案

1.报案登记。互保理赔人员接到会员口头、电话或者书面报案时,应详细询问出险船名号、出险人名、出险时间和地点、事故简要经过、出险时的海况以及事故损失、船舶停泊地点、联系方式等情况,并将情况记录在《互保理赔报案、立案登记表》上。

2.立案审查。

主要审查以下内容:

①会员是否及时报案,未及时报案影响查勘及准确定损的,可拒绝赔偿或扣减赔款。

②出险时间是否在互保期限内。

③出险人/船是否进行过批改,互保批改单是否有效。

④出险原因是否属于互保责任。

⑤事故损失是否属于互保责任范围。

⑥出险地点是否超过互保凭证约定的区域。

⑦核查互保有效期内累计赔偿金额,互保责任是否终止。

3.立案登记。

经核查,凡属受理权限的案件,应立即进行立案登记,并要求会员按照互保条款的约定报送索赔资料。对不予受理的赔案,除通知会员阐明理由,在登记表中注明注销登记及理由外,必须三个工作日内上报协会理赔部。

4.大案上报。

凡一次发生渔船互保损失人民币2万元以上或渔工互保伤残比例超过30%或死亡3人以上重大案件,县、市(区)办事处(营业部)应在接到会员报案后,立即将书面报案材料报送协会理赔部,同时报设区市办事处。

5.销案处理。

对立案后调查取证的案件,经确认该事故不属于保险责任或损失金额小于免赔金额时,应积极做好会员的解释工作,主动让会员放弃对本事故的索赔,并双方签署《福建省渔业互保协会销案通知》表,应及时上报协会秘书处审批。

㈡调查取证

理赔人员在互保理赔立案批准后,应在最短时间内赶到事故现场、渔港、渔船返港地、医院或会员家中,对事故进行调查、勘验。

调查取证内容:

1.渔船互保。

①会员身份证明,渔船所有权人;

②出险时间、地点、事故原因;

③渔船出险时的状态,会员及其雇佣渔工的责任及主管机关核定的事故责任比例;

④渔船受损程度、是否进厂或上坞修理,修船厂是否有资质;

⑤互保渔船何时出港,最后一次出港时,是否办理渔船进出港签证;

⑥会员渔船在其他保险公司参保情况;

⑦互保渔船的证书证件是否齐全有效、渔船检验证书是否在有效期内、应配备的职务船员是否齐全;

⑧失踪的互保渔船最后出现时间、地点;失踪前,最后一次与有关方面的联系情况和主要驾驶人员的身体状况、失踪后是否组织过搜救;

⑨第三者碰撞事故应查明第三者船舶船名、所有权人、经营人,第三者船舶有损坏的,应查明第三者船舶在何理船厂修理、该船厂有否资质,修船时间和修船部位、修船费用;

⑩风灾事故应调查事故发生时的天气状况,海浪状况;

⑪渔业水上事故应取得主管机关对事故原因的责任认定证明;

⑫应了解的其他情况;

⑬经办人员需对主要相关人员及救助有关人员进行询问,形成询问笔录并在调查后形成事故调查报告。

2.渔工互保。

①会员和出险渔工身份证明;

②出险渔工出险时是否在从事渔业生产作业,持证情况;

③不记名渔工责任互保,须调查出险时会员船上实际上船渔工人数;

④出险时间、地点、事故原因;

⑤出险渔工受伤部位、程度、收治的医院和治疗情况;

⑥出险渔工在其他保险公司参保情况;

⑦失踪事故。应调查失踪渔工最后出现时间、地点、失踪前精神状况和身体状况、发现渔工失踪后是否组织搜寻;

⑧事故渔工医疗费限额估损超过1.5万元、伤残比例估损超过30%、死亡人数超过3人(含3人)、单人失踪事故、出险时间距离起保开始时间或批改时间过近的事故,应详细调查取证;

⑨应了解的其他情况;

⑩经办人员需对主要相关人员及参与救助的有关人员进行询问,形成询问笔录并在调查后应形成调查报告。

㈢查勘定损

①渔船互保勘验。理赔人员应对事故渔船的受损情况实施勘验,在现场制作查勘笔录。重大或者疑难案件,可在征得协会理赔部同意后,可委托当地渔船检验机关或者有资质保险公估机构进行损失评估。

②渔工医疗费限额互保勘验。理赔人员应第一时间到达所在医院或家中,对事故渔工的受伤部位实施拍照,应在现场制作查勘询问笔录。并主动与主治医生联系,详细了解伤者情况、治疗费用等情况。

③渔工伤残互保勘验。理赔人员应第一时间到达所在医院,对事故渔工的受伤部位实施拍照,应在现场制作查勘笔录。并主动与主治医生联系,详细了解伤者情况、可能发生伤残等级、治疗时间、费用、以及是否存在二次继续治疗费用等,已做伤残鉴定的,应了解鉴定机构资质。

理赔人员通过对事实的调查和对各项单证的审查。自发生事故之日起180日内的医疗费用,在每人医疗费用限额内按当地社会医疗保险标准和药品目录扣除免赔后赔偿,每次事故扣除免赔额400元。

属于下列情况的,按照拒赔处理:

1.属于渔工互保条款中除外责任的。

2.诈保骗赔行为。

3.其他违反法律法规及渔业互保条款的拒赔情况

㈣核定责任

理赔人员通过对渔业互保事故事实的调查和对各项单证、资料的审查,决定应是否承担互保责任及所承担责任的大小。

1.互保渔船属于下列情况的,应按照拒赔处理:

①属于渔业互保条款中除外责任的。

②渔船在港停泊期间,因人为原因搁浅受损的。

③出险时,渔船无人值班或相关职务船员不在场。

④诈保骗赔行为。

⑤其他违反法律法规及渔业互保条款的拒赔情况

2.互保渔船属于下列情况的,应按照以下标准确定免赔率:

①一切责任项下设定每次事故免赔额,按照渔船价值由小到大,在3000-10000元区间掌握;全损责任按照钢质渔船5%、木质渔船10%设定绝对免赔率。

②部分损失的免赔率为5%。

③会员船承担的责任比例以渔监或海事机关出具的水上交通事故调查报告为准。通过仲裁或诉讼程序解决的事故,以仲裁裁决书或法院判决书为依据。碰撞事故负全部责任的免赔率为20%,负主要责任的免赔率为15%,负同等责任的免赔率为10%,负次要责任的免赔率为5%。

④会员船之间碰撞及多次碰撞一次修理的免赔率为20%。

⑤互保渔船与第三者船舶发生碰撞,无法提供肇事船情况的,免赔50%。

⑥互保渔船出险后,未及时通知协会导致影响互保勘验、定损、理赔的,免赔30%以上,直至拒赔。

⑦会员未经协会同意,放弃向第三者索赔或因本人过失致使协会无法或影响行使代位追偿权利的,免赔40%以上,直至拒赔。

⑧互保渔船未按规定进行有效瞭望或应船员操作不当引起船损事故的,免赔20%。

⑨互保渔船因船员生活用火使用不当引起火灾的,免赔10%。

⑩互保渔船因违章作业、违规航行、泊港期间无人值班、渔船证书不全等发生的渔业水上生产安全事故,免赔率为10-50%,情节特别严重的可以拒赔。

3.渔工医疗费限额:每次事故绝对免赔额400元。

㈤理赔计算

1.渔船全损

实际全损

赔款=互保金额×(1-免赔率)

注:这里的免赔率主要指船东应负的责任比例,在实践操作中实际全损一般按照互保金额赔偿。

推定全损

赔款=互保金额×(1-免赔率)-(船舶残值×互保比例)

注:在适用推定全损时一般要考虑推定全损和部分损失赔偿哪个更适当些。

2.部分损失

赔款=(本船碰撞损失-免赔额)×互保比例×事故责任比例×(1-免赔率))-(船舶残值×互保比例)

第三者碰撞责任

赔款=第三者船舶事故损失×会员船所占事故责任比例×互保比例×(1-免赔率)×3/4)-(船舶残值×互保比例)

3.施救、救助

施救、救助补偿=有效施救救助费×互保比例

㈥理赔资料

1.渔船全损

①渔船互保事故索赔申请书;

②渔船所有权证书、渔业船舶登记证书、渔业船舶检验证书、渔业捕捞许可证、渔业船舶职务船员证书、渔业船舶船员专业训练合格证、渔船租赁或承包经营合同;

③渔业船舶航行签证簿或渔船出发港渔港监督机关提供的签证记录证明;

④渔监或海事机关的询问笔录、水上交通事故调查报告书;

⑤出险渔船上本次航行作业时,所有上船的船员名单及持证任职情况;

⑥渔业船舶注销证书;

⑦渔业互保询问笔录;

⑧渔业互保事故理赔调查报告;

⑨互保赔款转帐支付会员帐户信息采集表;

⑩渔船互保赔款计算书;

⑪赔付通知书;

⑫赔款转帐支付通知书。

2.渔船一切互保

①渔船互保事故索赔申请书;

②渔船所有权证书、渔业船舶登记证书、渔业船舶检验证书、渔业捕捞许可证、渔业船舶职务船员证书、渔业船舶船员专业训练合格证、渔船租赁或承包经营合同;

③渔业船舶航行签证簿或出发港渔港监督机关提供的签证记录证明;

④渔监或海事机关的询问笔录、水上交通事故调查报告书;

⑤出险渔船本次航行作业时,所有上船的船员名单及持证任职情况;

⑥渔船损坏情况的照片;

⑦渔船互保事故损失清单、修理费用清单和残余价值清单及船东和船厂签定的修理协议;

⑧会员船与第三者船舶的海事调解书;

⑨渔业互保询问笔录;

⑩渔业互保事故理赔调查报告;

⑪互保赔款转帐支付会员帐户信息采集表;

⑫渔船互保赔款计算书;

⑬赔付通知书;

⑭赔款转帐支付通知书。

注:1.施救、救助的需提供施救费用清单;

2.火灾的需有消防部门证明;

3.风灾的需有气象证明。

3.渔工医疗费限额

①互保事故索赔申请书;

②渔船所有权证书、渔业船舶登记证书、渔业船舶检验证书、渔业捕捞许可证、渔业船舶职务船员证书、渔业船舶船员专业训练合格证、渔船租赁或承包经营合同;

③渔业船舶航行签证簿或出发港渔港监督机关提供的签证记录证明;

④渔监或海事机关的询问笔录、水上交通事故调查报告书;

⑤受伤渔工入院病历、住院费用清单、出院小结、疾病证明书、医疗发票;

⑥会员及受伤渔工身份证、户口簿复印件、带有出险人的面部特征的照片;

⑦渔业互保询问笔录和调查报告;

⑧渔工责任互保赔款计算书;

⑨互保赔款转帐支付会员帐户信息采集表;

⑩赔付通知书

⑪赔款转帐支付通知书。

4.渔工死亡、失踪和伤残

①互保事故索赔申请书;

②渔船所有权证书、渔业船舶登记证书、渔业船舶检验证书、渔业捕捞许可证、渔业船舶职务船员证书、渔业船舶船员专业训练合格证、渔船租赁或承包经营合同;

③渔业船舶航行签证簿或出发港渔港监督机关提供的签证记录证明;

④渔监或海事机关的询问笔录、水上交通事故调查报告书;

⑤渔工责任互保事故调查报告书;

⑥死亡、失踪渔工身份证、户口簿复印件、户籍注销证明、殡葬证明;

⑦渔工伤残鉴定证明(二次治疗费用不超过2500元);

⑧渔业互保询问笔录和调查报告;

⑨渔工责任互保赔款计算书;

⑩互保机构与会员签定的赔偿协议、渔工责任赔偿确认书;

⑪互保赔款转帐支付会员帐户信息采集表;

⑫赔付通知书;

⑬赔款转帐支付通知书。

㈦核赔和支付赔偿金

1.沿海设区市办事处理赔权限内的理赔案件,由当地理赔人员收集完整资料后,在系统内录入完成理算并提交到核赔,由省协会理赔部负责核赔并提供意见,最后经协会秘书长批准支付赔款。对事实不清的赔案,协会理赔部应发回重新补充调查。

2.赔款支付全部由省协会财务部负责安排转帐支付或由会员本人领取;对他人代领的,应有会员委托书。理赔经办人员不得代领赔款。

㈧理赔数据统计和档案管理

应有专人负责办事处理赔数据汇总统计按月上报和理赔档案管理,县(市、区)理赔数据统计,除每月上报协会理赔部外,须同时报设区市办事处汇总后上报。理赔档案保管期为五年。

 

福建省渔业互保协会理赔部

 

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